交通事故で治療費が打ち切りになった場合の保険会社への対応とは?


当事務所にご連絡をいただいたご相談者の方から頻繁にご質問いただく内容として、「保険会社に治療費の支払いを打ち切られた(または打ち切られそう)なのだが、受け入れるしかないのでしょうか。」というものがあります。

今回は、交通事故における治療費の打ち切りについて説明したいと思います。

治療費の打ち切りについて押さえておきたいこと

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まず押さえておきたいのは治療費を直接病院に支払うのか、被害者がいったん支払った治療費について損害として賠償するのかは、あくまで保険会社が自由に選択できるということです。

保険会社は、あくまで被害者に対する損害賠償について、加害者に代わって支払を行う立場であり、本来は後者が原則なのですが、

前者の場合:病院 ← 保険会社
後者の場合:病院 ← 被害者 ← 保険会社

というお金の流れを踏まえると、前者の方がスムーズであるため、通常は前者の治療費を保険会社が病院に直接支払う形で行われます。

しかし、あくまで後者が原則であるため、「病院に直接治療費を支払うことを止める」という意味での治療費の打ち切りについて、それを法的に止めさせる方法はありません。

なぜ保険会社が治療費を打ち切る(病院への支払を止める)のかというと、保険会社は、当該事故による受傷に対して必要以上に長期間の治療を認めるわけにはいかない(支払う必要のない治療費までも支払うものではない)というスタンスであるためです。
そのため、事故発生から一定の期間が経過した時点で、被害者がまだ通院の継続を希望していたとしても、一方的に治療費を打ち切るということがあります。

保険会社は、被害者が通院を希望する限りいつまでも治療費の支払いを継続しなければならないというものではないため、このような一方的な対応をしたとしても、保険会社の対応が違法とされるわけではありません。

そのため、被害者本人のみならず主治医が医学的な観点から判断しても、まだ治療は必要であると判断されるようなケースであるにもかかわらず、なおも保険会社は治療費の打切りを強行しようとすることがあります。このような場合、主治医から保険会社に連絡をしてもらい、医学的な治療の必要性を説明してもらうことで、保険会社が治療費の打ち切りを撤回し、支払いを継続する場合もありますが、問答無用で打ち切ってくるケースも珍しくはありません。

治療費打ち切りでもすぐにあきらめる必要はない?

では、そうした場合、被害者はおとなしく保険会社の意向に従って、それ以上の治療継続は諦めるか、もしくは自腹で通院するしかないのでしょうか。

結論としては、必ずしも諦めたり、自腹を切らざるを得ないわけではありません。

治療費打ち切りを撤回させるには怪我と事故との因果関係が重要

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被害者が支払った治療費について、保険会社が不必要な治療であるから支払わないと判断したとしても、交通事故と治療の間に因果関係がある(必要な治療である)限り保険会社には治療費について損害賠償義務があります。

そのため、「治療費の打ち切りについて、どういう根拠で交通事故と関係ない不必要な治療と判断したのか?医学的な根拠に基づくものなのか?もし明確な根拠がないのであれば治療費の打ち切りは不当だ」と主張すると、単に治療期間が一定期間を経過したことのみを理由として打ち切ろうとしてきた場合など明確な根拠が無い場合は治療費の打ち切りが撤回されることも珍しくありません。

そのほか、保険会社は目処が無いまま治療が続くことを嫌がるため、主治医に対して症状固定時期についての照会を行い、その回答を元にその症状固定時期までの治療費の支払いの継続について交渉を行うこともあります。

ですので、治療費の打ち切りを撤回させることができる場合がありますし、仮に撤回させることができなかった場合でも、一旦はご自身の健康保険により立替払いをしていただく必要はありますが、医学的な観点から事故との関係性が認められ、必要な治療だと判断されれば、事後的に立替分(自己負担分)の損害賠償を受けることができます。

自賠責調査事務所に判断してもらうことができる

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また、自賠責保険に対して打ち切り以降の治療費について請求をする方法もあります。
この場合、加害者の保険会社ではなく、自賠責損害調査事務所という調査機関が、治療費の打切り以降の治療についても事故と関係性があるといえるかどうかを判断することになります。

(※多くのケースでは、加害者の加入する任意保険会社が、自賠責保険の補償分も合わせてまとめて対応するのが一般的なのですが、任意保険会社を通さずに、被害者から直接自賠責保険に対して法令の基準に則った賠償を請求することも可能となっています。ただし、これまでに支払われた治療費等が自賠責保険で支払われる額の上限を超えていない場合に限ります)

少し専門的な話になってしまいましたが、要は、治療費の補償を一方的に打ち切られたとしても、すぐにあきらめる必要はないということです。

交通事故と因果関係のある治療の範囲

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では、どこまでの治療が交通事故と因果関係のある治療として認められるのでしょうか。

交通事故の怪我の治療を続けていくと、やがて完治するか、完治せずに何らかの障害が残るのかが決まります。

怪我が完治した状態「治癒」といい、一定の後遺障害が残り、治療を続けてもそれ以上は回復していかない状態を「症状固定」といいます。

両者の違いは、後遺障害が残っているかどうかという点になりますが、どちらの状態であっても、これにより治療は終了となり、それ以降の治療については、交通事故との因果関係が否定され、保険会社に治療費を払ってもらうことができなくなります。

よって、交通事故による怪我が「治癒」するか「症状固定」となるまでは、交通時の因果関係がある治療ということになり、保険会社は賠償の義務があります

この「治癒」や「症状固定」の判断は、基本的に主治医の先生の判断が尊重されますが、医学的には既に「治癒」または「症状固定」していると言える場合であっても、患者が痛みを訴えている限りはなかなか主治医が「治癒」や「症状固定」と判断しない場合もあります。
そのため、保険会社側は、自社の顧問医に医療記録(カルテ等)を見てもらって、既に「治癒」または「症状固定」していると主張してくることもあります。

このように被害者・保険会社それぞれが主張する「治癒」や「症状固定」の時期が食い違い、歩み寄りができない場合は裁判で決着をつけることになります。

慰謝料も通院期間・治療費に応じた金額に

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ちなみに、打切り後の通院は、治療費のこともそうなのですが、慰謝料にも大きく関係してきます。

というのも、事故に関する最終的な賠償において、お怪我に関する慰謝料を算定するにあたっては、通院期間や通院日数が基本的な基準とされています。

そのため、通院期間が長ければ長いほど(通院日数が多ければ多いほど)、慰謝料の金額もそれに応じて大きなものとなりますので、一方的に打ち切られた時点を治療の終了時点とした場合と、その後も通院を継続し、それが必要な治療であった場合とでは、慰謝料の金額にも差が出てくるということになるのです。

以上のように、治療補償を打ち切られた際には、その後の対応をどうするかによって賠償額が大きく変わることがありえます。

 

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